东莞医保待遇（门诊+住院）

东莞市实施基本医疗保险门诊共济保障，实行“定点就医、逐级转诊”的模式，参保人可按规定选择主就医点（以下简称“主点”）及辅助就医点（以下简称辅点”）两个门诊就医点。选定主点和辅点之后，就可以享受普通门诊报销待遇。具体待遇：

普通门诊统筹不设起付标准，参保人发生符合规定的普通门诊基本医疗费用按照以下支付比例享受待遇。

图源：东莞医保，下同

简单的讲：

①参保人在选定的定点社卫机构看门诊，发生符合规定的普通门诊基本医疗费用，按照上图支付比例享受待遇，最高支付限额为本人参保期内年度最高支付限额(根据参保人连续参保缴费时间确定)；

②参保人在选定的辅点医院看门诊发生符合规定的普通门诊基本医疗费用，按照上图支付比例享受待遇，设置最高支付限额，按本市上上年度城镇在岗职工年平均工资的 1.0% 计算，2026 年为1051.86元（统账结合职工医保参保人为2%，即2103.72元），且不超过本人参保期内年度最高支付限额。

举个例子：

例如：参保人选了A社区门诊作为门诊就医主点、B院(三级医院)作为门诊辅点。C院(三级医院)并非参保人的定点门诊就医点;总医疗费300元，目录内250元。

1、直接就医：

2、门诊转诊：

✅️注意事项

1、主点为社卫站点时，所属社卫中心同样执行主点待遇标准；

2、辅点选择社卫机构的，按“主点”待遇标准执行；

3、符合逐级转诊，由社卫机构转辅点医院，再转其他医院的，按主点转诊待遇标准执行；

4、达到法定退休年龄且达到本市基本医疗保险缴费年限的职工医保参保人；达到法定退休年龄的居民医保参保人，支付比例增加2个百分点；

5、统账结合职工医保参保人支付比例增加5个百分点；

6、年度内未到定点医院发生门诊统筹费用的，下年度主点支付比例再提高5个百分点；

7、统账结合（建立个人账户）职工医保参保人按照本人参保缴费月基数的2%划入医保个账。达到法定退休年龄且达到本市统账结合职工医保缴费年限的参保人，个人账户月划入额度为2021年本市基本养老金月平均金额的2.8%。

8、“签约参保人”指的是按规定签订家庭医生服务协议且履行健康管理义务的参保人。

来源：东莞医保

https://mp.weixin.qq.com/s/81RXtytDkaOUCZS_uMLFkw

东莞市职工医保或居民医保的参保人，只要选择在定点医疗机构住院，并且符合住院就医管理、本市医疗服务收费标准、本市社会保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围等规定，所产生的住院医疗费用可以按规定享受以下待遇：

✅️基本险住院待遇

✅️职工大额补助待遇

参加了职工大额补助的统账结合职工医保参保人，每次住院发生的按照基本险、大病保险规定核付后属个人负担的符合规定的医疗费用，超过职工大额补助起付标准的部分，按以下规定支付：

✅️医保报销最高支付限制

参保人符合规定的住院、门诊特定病种、普通门诊经统筹报销的医疗费用累计不能超过基本险年度最高支付限额。

目前，东莞市职工医保的基本医疗保险年度最高支付限额为本市上上年度城镇单位在岗职工年平均工资的8倍（2026 年为 84.15 万元）；东莞市居民医保的基本医疗保险年度最高支付限额为本市上上年度居民年平均可支配收入的8倍（2026 年为 54.65 万元），具体见下表：

✅️大病保险

大病保险其实是基本医疗保险的补充，主要针对治疗重大疾病的医疗费用报销，不限定病种只要参加了东莞市职工医保或居民医保的参保人，就等于同时参加了大病保险，不需要另行缴费。

参保人年度内发生的住院、门诊特定病种医疗费用，经基本医疗保险或职工大额补助按照规定支付后，累计个人负担基本医疗费用超过大病保险起付标准的部分，由大病保险资金按照下图在大病保险年度最高支付限额以内进行支付。

✅️住院治疗具体医保待遇

报销金额=（住院医疗费用-自费项目费用-起付标准)×统筹基金支付比例

比如：参保人罗先生因病在本市三级定点医院住院，发生医疗费用1.56万元，符合规定住院基本医疗费用 1.46万元，住院起付标准为1300元。

因此，参保人罗先生此次住院治疗享受了基本险住院待遇(1.46万元-0.13万元)*85%=1.1305万元，个人实际自费仅为1.56万元 -1.1305万元 =0.4295万元。

https://mp.weixin.qq.com/s/2bZGvVRXvPB9DwZb4uLY8g

1、主点选了本市定点社卫机构，能否转到辅点看病报销？

答：可以的。

2、辅点能否选择本市定点社卫机构?报销比例是否跟主点一致？

答：可以的。参保人已确定一家本市定点社卫机构作为主点，并按规定签订家庭医生服务协议后，可增加另一家本市定点社卫机构作为辅点，报销比例跟主点一致。

3、如何新增或者变更门诊就医点？

答：今年起，东莞市门诊就医点新增与变更功能正式上线“ 粤医保 ”微信小程序。

具体操作流程：

4、新生儿的门诊就医点能否定在本市定点医院？

答：可以的。参保人在确定主点并按规定签订家庭医生服务协议后，可增加一家本市定点医院作为辅点。

5、现场办理门诊就医点变更业务时，工作人员告知要下个月生效，那这个月是否仍需要到原选定的门诊就医点看病才可以正常报销？

答：是的。办理变更业务当月，原选定门诊就医点仍然生效。

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